搭桥手术或支架的选择:需要知道的科学选择

案例研究:

一位59岁的女士花了两个小时来我的办公室寻求第二意见。她身高5英尺3英寸，体重252磅。从峰值的320磅降了下来。几年前。自2000年以来，她一直被诊断为2型糖尿病，并接受了10年的高血压和高脂血症治疗。她曾因视网膜病变接受过一次激光治疗，并有轻度周围神经病变。她从不吸烟。由于进行性肾衰竭，她于2014年开始血液透析，并于2017年进行了肾脏移植手术。她在2016年做了颈动脉内膜切除术。

她否认心绞痛或呼吸困难，但今年接受了化学核灌注扫描，有中度至大型可逆性缺陷，射血分数为61%。她接受了左右心导管插入术，右心压正常。患者左主干狭窄10%，血管较大，室间隔支后LAD狭窄70%，第一回旋边缘功能性闭塞100%，主循环远端RCA狭窄80%。医生建议她做心脏搭桥手术．

她可以骑健身车20分钟。她使用CPAP睡觉。多年来，她一直遵循不加任何油的全植物饮食，有一次体重达到180磅，6周前完全恢复了。她瘦了12磅。她有全职工作。附近有一个支持她的家庭。她在服用他汀类药物，阿司匹林，受体阻滞剂，硝酸盐和糖尿病药物。

缺血试验

2019年11月，在费城举行的美国心脏协会年会上，心脏病学护理史上最令人期待、最昂贵的试验之一(1亿美元)被提出:缺血研究．研究设计是先前的发表．

该研究随机抽取了5197名在国际治疗中心网络中确诊的稳定缺血性心脏病(SIHD)患者，这些患者在疑似CAD的背景下接受了压力测试(就像案例研究一样)。许多人做了冠状动脉CT血管造影，以评估和排除严重的左主干疾病，那些没有严重疾病的人随机接受最佳药物治疗和生活方式改变，或者这些治疗加导管插入。在接受冠状动脉导管插入术的患者中，80%接受了干预。大多数患者接受了支架置入治疗，约25%的患者接受了冠状动脉搭桥手术治疗。研究人员对受试者进行了长达4年的随访，并公布了结果。两组的总死亡率或心血管死亡率无差异。两组间主要综合终点无显著差异。就像总结了美国心脏病学会(ACC):

“结果显示，4年后，主要终点(心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏或不稳定心绞痛或心力衰竭住院治疗的复合因素)的累积发生率在保守组为15.5%，而在侵入组为13.3%。此外，主要次要终点心血管死亡或MI的累积发生率在保守组为13.9%，而在侵入组为11.7%。

此外，研究人员还研究了777例通常被视为高风险的慢性肾病患者的亚组。作为总结了行政协调会

“结果显示，3年后，保守组主要终点(死亡或非致命性心肌梗死的复合)的累积发生率为36.7%，而侵入组为36.4%。此外，主要次要终点(死亡、非致命性心肌梗死、不稳定型心绞痛住院、心力衰竭住院或心脏骤停复苏)的累积发生率在保守组为39.7%，而在侵入组为38.5%。

药物治疗患者是如何治疗的?

缺血试验的研究设计已经完成发表如下所示。它被称为最佳医疗疗法(OMT)，基于低饱和脂肪饮食、定期健身活动和最佳药物。它没有应用一个由联邦医疗保险和其他保险公司支付的更全面的项目所证明的好处强化心脏康复(ICR)，由医学博士Dean Ornish和普里特金长寿中心报道。病例研究中的患者已经达到并超过了缺血试验的OMT目标。

案例研究患者应该如何治疗?

我看到的那个女人没有心绞痛。她符合缺血试验的压力测试标准。她达到或超过了该研究的OMT指南。当地医疗团队建议她做冠状动脉搭桥手术，但由于她的肾脏疾病、身材矮小、肥胖和颈动脉疾病，风险增加。

我的第二意见是咨询我和她一起回顾了上述所有数据，并向她提出了进行手术或OMT的选择。我建议她，只有坚定地坚持饮食和健身的病人才能“勇敢地”面对当地的医疗团队。我警告她，如果她拒绝他们的建议，他们可能会拒绝为她治疗(这是可悲的事实)。我给她开了一张她所在社区的心脏康复处方。

她正在考虑各种选择，但她正在努力避免心脏手术，因为这对她的生活质量和寿命没有任何好处。你会怎么做?