管理慢性高胆固醇水平的挑战

什么是胆固醇?

胆固醇是一种蜡状物质，是固醇类化学物质中的一种，是经过修饰的类固醇。如果需要构建细胞，我们的身体会制造胆固醇，制造胆汁酸、维生素和皮质醇等激素。胆固醇不一定是“坏的”，但过多的胆固醇会造成问题，这将被讨论。胆固醇有两个来源。肝脏制造你所需的所有胆固醇。实际上，所有细胞都会产生胆固醇。其他大的部位是肠、脑、肾上腺和生殖器官。人体内每天大约产生1000毫克的胆固醇。大约有35000毫克储存在体内，主要储存在细胞膜中。如果饮食完全以植物为基础，就不会摄入胆固醇。 The average omnivore might ingest 300-400 mg a day so there is still more cholesterol produced than consumed.

高胆固醇的食物，如蛋黄、肉类、乳制品和家禽，也富含饱和脂肪和反式脂肪。这些脂肪导致肝脏产生比正常情况下更多的胆固醇，因此血液中的胆固醇水平趋于上升。虽然它们根本不含胆固醇，但热带油——如棕榈油、棕榈仁油和椰子油——含有大量的饱和脂肪，会增加胆固醇。这些油通常存在于烘焙食品中。

什么是脂蛋白?

由于胆固醇是一种脂肪，它不能溶解在血液中，也不能进入器官，为新陈代谢提供基质。人体将胆固醇包裹在蛋白质覆盖的颗粒中，这些颗粒很容易混入血液中。它们被称为脂蛋白，它们像自卸卡车一样在血液中运输胆固醇和其他脂肪。根据密度有几种不同形式的脂蛋白，如低密度脂蛋白或LDL。当它携带胆固醇时，它被称为LDL-C或低密度脂蛋白胆固醇。LDL-C通常是在医生的常规实验室检查中报告的。实际上，它是一个计算的数字，而不是直接测量的量，除非有专门的实验室要求(直接LDL-C)。你们听说过的其他脂蛋白是高密度脂蛋白，或HDL，中间脂蛋白或IDL，极低密度脂蛋白或VLDL。它们都能像自卸卡车一样通过血液携带胆固醇和其他脂肪。

为什么胆固醇很重要?脂质假说

胆固醇在健康的新陈代谢中确实起着重要的作用。如果是这样，为什么衡量和考虑降低它是一件重要的事情?脂质假说，也被称为胆固醇假说，将血液中的胆固醇与最常见的死亡原因——心血管疾病(如心脏病发作、中风和周围血管疾病)的发展联系起来。该假说认为，控制和降低血液胆固醇的措施将减少这些事件，或许还能延长寿命。

心脏病的危险因素

要掌握的最重要的考虑因素之一是心脏病的危险因素的概念。第二次世界大战后，心脏病发作的人数上升，其中许多是致命的和悲惨的。1948年，美国政府开始资助波士顿郊外著名的弗雷明汉研究。在明尼阿波利斯由Ancel Keys博士领导的其他研究，在芝加哥由Jeremiah Stamler医学博士领导的研究，在波士顿由Paul Dudley White医学博士和其他人领导的研究，试图解决心脏病发作和中风的公共卫生和流行病学问题。至少早在1961年，弗雷明汉研究报告了冠心病(心脏病发作)的“风险因素”。这个词被改成了“风险因素”，现在也很常用。弗雷明汉研究发现，高胆固醇与糖尿病、高血压、年轻时患有心脏病的近亲以及吸烟一样，都是心脏病的危险因素。亚博高登棋牌网页版由安塞尔·基斯博士和世界各地的其他研究人员领导的另一项重大研究被称为“七国研究”。这项对16个社区和7个国家的12,000多名男性的前瞻性分析始于1958年，最初于1970年发表。高水平的血液胆固醇与死于冠心病的风险直接相关。 The study also found that diets high in saturated fats like meats and cheeses are related to high blood cholesterol levels. Soon after, medical organizations like the American Heart Association began recommending the routine measurement of cholesterol levels and avoidance of foods high in saturated fats.

血清胆固醇升高需要治疗吗?

这里的评论是一般性的，建议您始终与您的医疗团队合作。15年前，一个名为SHAPE协会(心脏病预防和根除协会)的专家组织提出了一项建议，即并非所有无症状患者都需要处方治疗胆固醇水平升高。这不适用于那些通过心导管检查或心脏CT血管造影显示斑块已经知道某种形式的动脉粥样硬化(动脉硬化)的患者，或那些有心脏病发作、中风、搭桥手术或支架手术的患者。大多数人从他们的初级保健医生那里得知高胆固醇，并且没有已知的动脉粥样硬化。通常仅根据实验室值提供处方药物。在我的诊所，我们使用SHAPE小组建议的个性化方法，基于动脉健康的精确测量和多种实验室测试，这些测试超出了弗雷明汉研究结果。这里列出了我们使用的一些实践。

动脉粥样硬化的临床线索

通过病史和体格检查，可以发现需要胆固醇治疗的动脉阻塞的临床线索。男性体内有隐性冠心病的预警系统。当勃起困难或不可能勃起时，这可能是在心脏病发作之前出现的骨盆动脉阻塞的迹象。从ED的发病到冠心病的发现，平均有三到五年的时间，这是足够的时间来检测和预防心脏问题。如果你和你的伴侣担心性行为，在服用蓝色药丸之前，寻找并治疗动脉病变的根本原因。过早脱发可能表明动脉阻塞。在一项对近37,000名男性的全面研究中，头顶严重秃顶强烈预示着任何年龄段都存在隐性冠心病。在一项针对7000多人(包括4000多名女性)的独立研究中，中度至重度秃顶使男女死于心脏病的风险增加了一倍。白发可能是动脉阻塞的线索。2017年欧洲预防大会上发表的一项研究发现，大量白发是隐性心脏动脉粥样硬化的一个危险因素。 A total of 545 adult men without known heart disease had a CT angiogram of their heart arteries, a very accurate way to identify silent problems. Having equal amounts of gray and dark hair, or mainly gray and white hair, correlated with finding silent heart blockages. The researchers commented that “atherosclerosis and hair graying occur through similar biological pathways''. A diagonal ear lobe crease might indicate clogged arteries. The diagonal ear crease may result from poor circulation, including in arteries in the heart. Although some medical professionals have argued that a crease is just a general sign of aging, researchers used the most sophisticated CT scan method to measure silent CHD and found that ear crease predicted heart disease even after the other risk factors, such as age and smoking were factored in. Calf pain on walking is known as claudication (from the Latin for “to limp”). Atherosclerosis can block leg arteries, particularly in smokers, before CHD is diagnosed. This symptom requires an evaluation without delay. Your doctor will examine the pulses in your legs and perform simple measurements of leg blood pressure and blood flow to confirm a diagnosis of poor circulation.

寻找隐性动脉粥样硬化

在详细的病史和身体检查寻找动脉粥样硬化的临床线索后，将进行任何先前的影像学检查，如CT扫描、乳房x光检查、超声波检查和心脏检查。通常，先前的胸部或腹部CT扫描显示某种程度的，甚至是晚期的血管老化，要么在报告中没有提到(我查看了CD上的图像)，要么被忽视了。先前的胸部检查将显示冠状动脉是否病变和钙化，这必须进行评估，通常是“免费”的附加信息。这对于评估是否需要降胆固醇疗法非常重要。如果没有先前的研究，则可以进行颈动脉厚度超声检查，因为它不需要x光，无痛，可以准确识别重要动脉的健康状况，并且可以每年重复一次，以查看动脉是否变得更健康或更病变。CIMT比标准的颈动脉超声更有价值，因为它使用非常精确和客观的数字测量。其他患者也将在医院或影像中心接受冠状动脉钙评分(CACS) CT扫描，以确定无症状的心脏动脉老化。如果动脉没有斑块，升高的胆固醇可能根本不需要任何治疗，正如SHAPE研究提出的，现在得到了美国心脏协会的认可。

高级实验室研究

20多年前，一种更先进的实验室面板被引入，它被证明比仅测量总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的标准面板更准确。这种先进的面板测量低密度脂蛋白胆固醇颗粒的数量称为LDL-p或LDL-颗粒数。在一些低密度脂蛋白胆固醇不显著的病人中，低密度脂蛋白可能很高，这就是所谓的不一致结果。这在超重和糖尿病前期或糖尿病患者中更为常见。LDL-p更能预测未来的心脏病发作和其他事件，是我的预防诊所使用的测量方法。其他实验室研究将绘制高灵敏度c反应蛋白(hs-CRP)水平来测量血管(血管)炎症。将评估过去3个月的血糖和糖化血红蛋白水平，测量同型半胱氨酸，并可能评估一些基因如apoE和9p21。

脂蛋白(a):心脏的安静杀手

通常，评估心脏病风险和治疗需要的最重要的实验室值是在我的诊所第一次测量的。它被称为脂蛋白(a)或Lp(a)水平，值得一些额外的细节。Lp(a)是一种复杂的胆固醇分子，它在血液中的存在是由基因决定的，而不是由饮食决定的。它由低密度脂蛋白胆固醇颗粒、硫桥和另一种称为载脂蛋白(a)的脂质颗粒组成。如果Lp(a)是遗传的，血液中的水平将在两岁左右达到稳定水平，并在成年后保持高水平。这是导致早发性心血管疾病最常见的遗传风险。它有时被称为“粘性”胆固醇。

Lp(a)可引起几种类型的冠心病，如心脏病发作、中风、外周动脉疾病、主动脉瓣疾病和心力衰竭。在吸烟、高血压和2型糖尿病患者中，Lp(a)升高导致心脏病的风险甚至更高。Lp(a)升高会影响出生时血管和心脏瓣膜损伤的风险。根据美国国家心脏、肺和血液研究所2018年发布的一份报告，全球估计有14亿人的脂蛋白(a)水平升高，约占总人口的25- 30%。

尽管Lp(a)的测量是广泛可用的，但它还没有被认为是一项常规的实验室测试，尽管所有的实验室都测量它，而且它很便宜，但估计有1%的医生会要求测量它。2019年，欧洲心脏病学会建议在一个人的一生中绘制一次Lp(a)水平。在我的实践中，在决定风险和治疗决定之前，至少测量一次Lp(a)水平是至关重要的。

使用食物来降低胆固醇水平:组合饮食

一旦这种广泛的评估完成，通常只需一次就诊，饮食在控制胆固醇中的作用就会得到强调，患者通常会有2-3个月的时间来调整饮食，并在考虑其他治疗之前进行复查。大多数患者从未听说过组合饮食，即使患者大部分或完全以植物为基础，我们也会教授这种饮食。它实际上是一种“没有饮食的饮食”，因为它被设计成通过在大多数或所有膳食中关注4种食物来降低胆固醇水平，从而与任何健康食物选择一起工作。最初由大卫·詹金斯医学博士和多伦多大学的研究人员于2002年发表。詹金斯博士指出，植物固醇(存在于芝麻、葵花籽、花生和鳄梨中)、大豆蛋白(存在于豆腐、毛豆和豆豉中)、坚果和粘性纤维(存在于燕麦和燕麦麸中)被建议用于降低胆固醇，但它们的综合效果从未被测试过。他的团队评估了饮食中添加食物选择的“组合”，结果表明低密度脂蛋白胆固醇在一个月内比基线水平下降了29%。这种减少与服用低剂量他汀类药物的另一组相似，并且大多数变化在2周内就能看到。

最近，根据哈佛大学公共卫生学院1993年至2017年妇女健康倡议研究中123,330名妇女的饮食记录，评估了组合饮食的影响。在平均15年的随访中，评估了心脏病的结果，并测量了坚持组合饮食的影响。坚持组合饮食与所有心脏事件(降低11%)、心脏病发作(降低14%)和心力衰竭(降低17%)的风险降低相关。作者从这项非随机研究中得出结论:“对组合饮食的更高依从性与心血管和冠状动脉事件以及心力衰竭的发生率降低有关”。

当饮食和生活方式不能达到目标胆固醇水平:治疗

对于已证实有明显心血管疾病的患者，即使无症状，其胆固醇目标也可能需要相当积极。在新的研究发表后，心脏病患者将低密度脂蛋白胆固醇降低到<100 mg/dl的先前目标降至<70 mg/dl。最近，最晚期的疾病患者经常接受治疗，将LDL-C降低到<55 mg/dl，除了生活方式治疗外，通常还需要补充剂和处方药。虽然决策是个性化的，并考虑到所有可用的数据，但我的诊所使用的选择“菜单”包括以下列表以及更多。

他汀类药物

自1987年以来，以“他汀”结尾的药物已经可用，包括最流行的阿托伐他汀(立普妥)和瑞舒伐他汀(Crestor)。对10万名患者的研究表明，动脉粥样硬化患者可能受益于他汀类药物。虽然大多数患者没有副作用，但风险是真实存在的，包括肌肉疼痛或虚弱，血糖升高，以及一些认知能力下降。我把他汀类药物和维生素辅酶q10结合起来，使低迷的辅酶q10水平恢复正常。在CIMT和心脏CT检查中没有动脉粥样硬化的人通常不需要他汀类药物。

Ezetimibe

虽然不太为人所知，依折麦布(Zetia)作为处方药已经有近20年的历史了。与降低肝脏胆固醇的他汀类药物不同，依折麦比降低肠道胆固醇。它具有良好的安全性，几项大型研究表明，它可以降低心脏病发作和中风的风险。依折替米贝可以与他汀类药物低剂量联合使用，产生良好的胆固醇水平，没有副作用。

Bempadoic酸

最近几年市场上出现了一类新的毒品。它被称为苯帕多酸，但以Nexlotol的名称出售。它需要多年的基础科学研究和大规模的临床人体安全性和有效性试验才能获得FDA的批准。它降低胆固醇的途径与他汀类药物相同，但只是在肝脏和不同的酶点上。因为它不作用于肌肉，肌肉疼痛不太常见，事实上，罕见。它可以与他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂联合使用，也可以单独使用。有一种与依折麦布结合使用的药物叫做Nexlizet。事实证明，对于那些不能耐受他汀类药物或不能通过其他药物达到低密度脂蛋白胆固醇目标的人来说，它是一个非常有用的选择。到目前为止，它的安全性很高。它不是通用的，需要获得大多数保险公司的预先授权。

PCSK9抑制剂

5年前，经过广泛的测试，美国推出了两种新的胆固醇药物。它们是品牌名称Repatha和Praluent，每两周注射一次。它们被称为PCKS9抑制剂。它们在降低低密度脂蛋白胆固醇方面非常有效，也可能降低脂蛋白(a)水平。他们是昂贵的，通常需要保险授权证明他汀类药物和依折麦布要么导致严重的副作用，要么无效。他们的安全似乎很有利。

红曲米

红曲米(RYR)是一种胶囊中的天然制剂，其机制与他汀类药物类似，可以降低低密度脂蛋白胆固醇。RYR在健康食品商店有售。在适当的剂量下，RYR可以与他汀类药物一样降低胆固醇。RYR通常是耐受性良好的。几项涉及数千名患者的大型研究表明，RYR可以降低心脏病发作和中风的风险

柑桔佛手柑超级水果

超级水果佛手柑生长在意大利南部，研究发现它具有降低胆固醇和血糖的能力。它是片剂或胶囊形式，非常安全。它可以单独使用，也可以与他汀类药物、依折麦布或RYR联合使用。研究表明佛手柑有助于逆转颈动脉中的斑块。

烟酸(维生素B3)

烟酸是维生素B3, 50多年来一直用于降低胆固醇。它有一种明显的能力，在服用一剂后大约30分钟会引起脸红。烟酸降低LDL-C，提高HDL-C，降低脂蛋白(a)胆固醇。烟酸与他汀类药物联合使用已不再受欢迎，但在脂蛋白(a)水平升高的患者中，烟酸可单独使用或与其他药物联合使用。

陈大蒜

陈年大蒜，白色或黑色，没有气味，有片剂或胶囊。研究表明，陈年大蒜可以降低胆固醇和血压。亚博高登棋牌网页版加州大学洛杉矶分校的几项研究也表明，陈年大蒜可以减少心脏动脉中的斑块体积，这是惊人的。大蒜可以和其他药剂混合使用，既安全又便宜。

结论

如果精确的建议和安全考虑是最重要的，那么考虑如何处理胆固醇并降低心脏病发作和中风的风险并不像看起来那么简单。简单地说，动脉粥样硬化斑块最严重的患者，无论是有症状的还是无症状的，都需要最积极的生活方式，补充和处方治疗，通常结合起来达到非常低的LDL-c水平。脂蛋白(a)非常重要，治疗可以调整到较低的水平，这是我最近一本书的主题。即使是那些遵循天然低脂肪卡路里的全植物性饮食的人，也可能会有较高的LDL-c或Lp(a)和其他风险因素，不应该认为他们对心脏事件“刀枪不入”。幸运的是，精确诊断、测量和治疗心脏病风险因素的能力已经取得了巨大的进步，即使心脏病存在，未来也是光明的。